четверг, 7 июля 2016 г.

Курортная эндокринология: сахарный диабет

Курортное лечение больных сахарным диабетом

Старейший курорт для лечения больных  сахарным диабетом Лугачовице (Чехия)
Первые сведения о лечении больных сахарным диабетом на курорте Лугачовице (Чехия) щелочными водами источника Алоиска относятся к началу XIX в. В 1860-х гг. популярным среди больных сахарным диабетом стал чешский курорт Карловы Вары, его даже называли «госпиталь для диабетиков». Особенно благоприятным считалось действие Карловарских вод при осложнении сахарного диабета заболеваниями печени, хроническим желудочным катаром (гастритом), нервными расстройствами, подагрой (под которой понимали заболевания суставов на фоне нарушения обмена веществ). Столь же эффективными при сахаром диабете считались воды французского курорта Виши, поскольку, по мнению многих врачей, они регулировали  и усиливали обмен веществ. При начальных формах сахарного диабета, особенно при невротических синдромах, проявляющихся раздражительностью, дурным расположением духа, бессонницей рекомендовали лечение в Баден-Бадене, а эффект объясняли присутствием в мышьяка в баденских водах. Однако, одним из главных факторов при сахарном диабете считали диетический режим, на фоне которого благоприятно действовали все другие курортные факторы: климат, смена обстановки, питьевое лечение целебными водами, ванны.

Научные клинические и экспериментальные работы по применению питьевого лечения при сахарном диабете водами Ессентукского курорта начали в первой половине XX в. Особенно быстро развивалась курортная эндокринология с 60-х годов, когда появилась возможность определения гормонального статуса при сахарном диабете. Исследования показали, что из всех минеральных источников городов-курортов Кавказских Минеральных Вод наиболее выраженное положительное воздействие на состояние углеводного обмена и его гормональную регуляцию оказывают Ессентукские минеральные воды, в связи с чем курорт Ессентуки является в настоящее время ведущим курортом в России, где могут получить полноценную и квалифицированную медицинскую помощь больные сахарным диабетом.

Актуальность проблемы: 

Сахарный диабет, занимающий как причина смерти третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX века. По различным источникам в мире насчитывается от 120 до 180 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2—3% от всего населения планеты. Число больных, страдающих сахарным диабетом, продолжает неуклонно увеличиваться, по прогнозам каждые 15 лет ожидается двукратное увеличение числа больных. Сложившиеся современные условия ставят перед курортной медициной решение задач совершенствования методов лечения социально значимых для страны заболеваний. К таким заболеваниям и относится сахарный диабет*. 
--------
*Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (С изменениями и дополнениями от: 13 июля 2012 г.) [Приложение. П. 7. Е 10 - Е 14 сахарный диабет]

Улучшить качество жизни больных сахарным диабетом, увеличить их продолжительность жизни позволили успехи инсулинотерапии и применения сахароснижающих таблетированных препаратов. Однако в этих новых условиях на первый план передвинулись хронические, так называемые, поздние осложнения сахарного диабета со стороны различных органов и систем, прежде всего, сосудистые и неврологические, которые приводят к длительной потере трудоспособности, ранней инвалидизации и определяют прогноз больных сахарным диабетом.
О том, насколько тяжелы и опасны осложнения сахарного диабета, говорят следующие цифры: при сахарном диабете II типа 40% больных погибают от инфаркта миокарда и 20% – от инсульта; при диабете I типа наиболее частой причиной летального исхода является хроническая почечная недостаточность. Еще более наглядны следующие данные: каждый 4-й слепой, каждый 5-й, умирающий от уремии, каждый 2-й пациент с нетравматической ампутацией – это больные сахарным диабетом
Проблема сахарного диабета остро стоит во всем мире. Поэтому мировое сообщество по инициативе Международной Диабетологической Федерации и Регионального Отдела ВОЗ в Европе в 1989 г. приняло Сент-Винсентскую декларацию, подчеркивающую важность мероприятий по снижению смертности и инвалидизации больных сахарным диабетом.
Всемирный день борьбы с диабетом отмечается во всем мире ежегодно 14 ноября*, начиная с 1991 г.
-------
*дата выбрана в знак признания заслуг одного из открывателей инсулина Фредерика Бантинга, родившегося 14 ноября 1891 года. 

Лечение сахарного диабета и его осложнений является трудной задачей, больным необходим постоянный контроль состояния метаболизма, коррекция имеющихся нарушений, лечение и профилактика осложнений. Лечебные мероприятия проводятся на протяжении всей жизни пациентов; они включают значительный арсенал медикаментов, требующих длительного комплексного их приема, что зачастую приводит к полипрагмазии, сопровождается побочными и аллергическими реакциями. Эти обстоятельства ведут к поиску различных немедикаментозных методов, среди которых особое место принадлежит применению природных и преформированных физических факторов.

Специализированные центры курортного лечения в рамках ФЦП «Сахарный диабет»

В рамках Федеральной целевой подпрограммы «Сахарный диабет»*  в 2002 г. в Ессентуках на базе санатория имени М.И. Калинина, где к этому времени был накоплен более чем 10-летний опыт лечения больных сахарным диабетом в условиях курорта, создан Федеральный Центр по реабилитации больных сахарным диабетом природными факторами. В настоящее время санаторий рассчитан для проживания и лечения 360 человек одновременно, функционирует отделение «Мать и дитя», где на лечение принимают детей, больных сахарным диабетом в возрасте с 4-х лет.
--------------
* Федеральная целевая подпрограмма «Сахарный диабет», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 13.11.2001 № 790.  
В настоящее время действует Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)», включающая в себя подпрограмму «Сахарный диабет», утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280

В рамках Федеральной программы для лечения детей больных сахарным диабетом было создано специализированное отделение в детском санатории «Малаховка» (Московская область), в 28 регионах страны организовано санаторное лечение на базе местных санаториев. В санаториях работают врачи-диабетологи, прошедшие специализацию на кафедре эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования г. Москвы.

Основные природные факторы курортного лечения больных сахарным диабетом: климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия), питьевое лечение минеральными водами, бальнеотерапия, грязелечение, аппаратная физиотерапия.

О порядке медицинского отбора и направления больных сахарным диабетом на санаторно-курортное лечение

При выборе курорта следует учитывать тип сахарного диабета, степень тяжести, характер течения и состояние компенсации диабета; наличие осложнений и сопутствующих поражений различных органов и систем.

В перечень обязательных диагностических исследований перед курортным лечением входят: клинический анализ крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови и моче, ЭКГ, рентгенологические исследования органов грудной клетки, По показаниям проводят дополнительные исследования: глюкозотолерантный тест (ГТГ), гликозилированный гемоглобин (HbA1c); УЗИ органов брюшной полости.

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению взрослых и детей больных сахарным диабетом 

Санаторно-курортное лечение показано лицам с предиабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе, больным сахарным диабетом I и II типа легкой и средней степени тяжести в состоянии стабильной компенсации, без наклонности к выраженному ацидозу, начальными стадиями микроангиопатий, а также больным, у которых сахарный диабет сочетается с болезнями органов системы пищеварения, печени и желчевыводящих путей, мочевыделительной системы, органов кровообращения.

---------
Извлечение из Приказа Минздрава России от 05.05.2016 № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения»

Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых (Приложение №1) и детей (Приложение №2) с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (класс IV по МКБ-10)

Показания к санаторно-курортному лечению взрослых 

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет 
Сахарный диабет типа 1 в пределах целевых значений гликированного гемоглобина, при стабильном течении, без наклонности к кетозу, после завершения стационарного лечения, в том числе при наличии полинейропатий 
Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.
Бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
При значениях гликированного гемаглобина, близких к целевым, при стабильном течении, без наклонности к кетозу, после завершения этапа стационарного лечения, в том числе при наличии полинейропатий 
Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.
Бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, а также с углекислыми, хлоридными натриевыми и радоновыми водами

Показания к санаторно-курортному лечению детей: 

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет
а) в состоянии компенсации и субкомпенсации;
б) отягощенный (в стадии ремиссии) хроническим холециститом, холангитом, дискинезией желчных путей, дискинезией кишечника, гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ангиоретинопатиями 1 - 2 стадии, полиневритом
Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.
Курорты:
1) климатические;
2) бальнеологические с питьевыми минеральными водами


E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
а) в состоянии компенсации и субкомпенсации;
б) отягощенный (в стадии ремиссии) хроническим холециститом, холангитом, дискинезией желчных путей, дискинезией кишечника, гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ангиоретинопатиями 1 - 2 стадии, полиневритом
Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.
Курорты:
1) климатические;
2) бальнеологические с питьевыми минеральными водами

Противопоказано курортное лечение больным с тяжелой формой сахарного диабета, с истощением, выраженным ацидозом, прекоматозным состоянием; больным диабетом в фазе выраженной декомпенсации процессов обмена со значительной гипергликемией и глюкозурией, кетозом; при наличии лабильной формы диабета; при неспособности больных распознавать начальные проявления гипогликемии, а также больным, у которых гипогликемические состояния проявляются быстрой потерей сознания.
Общие противопоказания к санаторно-курортному лечению 

Лечение больных сахарным диабетом в условиях курорта направлено на профилактику и терапию обменных нарушений, осложнений и сопутствующих заболеваний; улучшение общего состояния больных, повышение их трудоспособности. Санаторно-куортное лечение с использованием курортых факторов проводят на фоне инсулинотерапии, применения пероральных сахаропонижающих препаратов (по показаниям), которыми больные должны быть обеспечены по месту жительства.
Инсулин и пероральные сахаропонижающие препараты в объеме, достаточном для всего периода курортного лечения, следует получить по месту жительства

Принципы курортной терапии сахарного диабета 

Основные принципы санаторно-курортного лечения больных сахарным диабетом включают назначение физиологической диеты, адекватной инсулинотерапии или пероральных сахароснижающих препаратов, дозированных физических нагрузок и санаторно-курортной реабилитации. Профилактика и лечение хронических осложнений, в первую очередь ангионейропатий, заключается в достижении стойкой компенсации сахарного диабета и назначении ангиопротекторов. Обязательным условием успешного лечения являются обучение и самоконтроль.

Методики курортной терапии больных сахарным диабетом большей частью разработаны учеными Пятигорского НИИ курортологии. В клиниках НИИ курортологии  и санаториях России на фоне санаторно-курортного режима, диетотерапии, приема сахаропонижающих препаратов или инсулина применяют разнообразные лечебные факторы. Эти методики вошли в основу стандартов санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом в стадии компенсации, субкомпенсации с неосложненным течением, утвержденных Приказом №220 МЗ и СР РФ от 22 ноября 2004 г. 

Питьевое лечение минеральными водами при сахарном диабете 

Ведущим в лечении больных сахарным диабетом на курортном этапе является питьевое лечение водами минеральных источников: гидрокарбонатными, гидрокарбонатно-сульфатными [Виши, Ессентуки, Карловы Вары, Красноусольск, Лугачовице, Товры];  сульфатными [Дорохово]; слаборадоновыми [Нареченски бани]; магнийсодержащими [Рогашка Слатина]) которые можно назначать при любой степени тяжести заболевания*. 
__________
*Приведены курорты, упоминаемые в статье.

Минеральные воды при питьевом применении у больных сахарным диабетом оказывают положительное воздействие на углеводный и липидный обмен: снижают гипергликемию и глюкозурию, при этом усиливается влияние некоторых ферментов, способствующих проникновению глюкозы в ткани, улучшается липидный спектр сыворотки крови. Одновременно улучшаются процессы тканевого обмена углеводов, повышается образование аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), при распаде которой выделяется большое количество энергии. Кроме того, минеральные воды значительно повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, в связи с чем, почти у больных сахарным диабетом снижается потребность в экзогенном инсулине и таблетированных сахароснижающих препаратах. 

Гидрокарбонатные и сульфатные воды влияют на углеводный обмен, нормализуя инсулиновую активность крови, усиливая активность фермента гексокиназы, способствующей проникновению глюкозы в ткани, что обусловливает снижение гипергликемии и гликозурии.

Гидрокарбонатный ион играет большую роль, прежде всего, в поддержании кислотно-основного баланса. При легкой и средней тяжести диабета в результате применения гидрокарбонатных  вод улучшается углеводный обмен, уменьшается содержание сахара в крови и моче. В результате приема этих вод устраняются диспептические явления (изжога, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области и др.). 

Магнийсодержащие минеральные воды регулируют моторику кишечника, а также  способствуют образованию и выделению желчи. Доказано снижение при сахарном диабете концентрации ионов магния в крови на 10—12 %. Поэтому дополнительное поступление ионов магния путем внутреннего приема минеральной воды позволяет достаточно эффективно восполнять резервы магниевого гомеостаза и способствовать активации метаболических реакций.

Методики питьевого лечения при сахарном диабете разработаны и клинически подтверждены исследованиями на ведущих курортах России и Европы. 

Согласно исследованиям, проведенным на курорте Дорохово (Московская область) использование в лечении больных сахарным диабетом сульфатной магниево-кальциевой Дороховской минеральной воды способствует созданию в организме резерва веществ, обуславливающих активность инсулина, а микроэлементы способствуют инактивации фермента инсулиназы, тем самым нормализуется уровень глюкозы в крови. В большинстве случаев при сахарном диабете минеральную воду назначают по 200 мл 3 раза в день. Время приема минеральной воды и её температуру устанавливают в зависимости от сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта по общим показаниям.

Комплексная курортная терапия с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа благоприятно влияет на функциональное состояние почек и офтальмоскопическую картину глазного дна у больных сахарным диабетом, имеющих микрососудистые осложнения (диабетическую ретино- и нефропатию), о чем свидетельствуют исследования, проведенные в клинике ГНИИ курортологии г. Пятигорск. 

Аналогичные исследования были проведены Тернопольской государственной медицинской академией в санатории «Товтры» Хмельницкой области (Украина). Было проведено клинико-иммунологические обследование 65 больных сахарным диабетом І и ІІ типов, которые находились на санаторно-курортном лечении в санатории «Товтры» после курсового лечения «Збручаньской Нафтусей» – слабоминерализованной (М – 0,88 г/л) гидрокарбонатной натриево-магниевой минеральной водой в дозе 10 мл на кг веса трижды в день за 45 мин до еды. Наблюдали выраженное положительное влияние минеральной воды на клиническое течение болезни, а также лабораторные показатели: билирубин, холестерин, глюкозу сыворотки крови и мочи. Было выявлено неспецифическое иммуномодулирующее влияние минеральной воды Збручанского месторождения более выраженное у больных сахарным диабетом ІІ типа.

Результаты исследований, проведенных НИИ восстановительной медицины и курортологии БГМУ в санатории Красноусольск (Республика Башкирия) показали, что минеральные питьевые воды оказывают профилактическое действие на прогрессирование нарушений толерантности к глюкозе, отдаляя тем самым сроки манифестации диабета. Лечение на курорте делает более доброкачественным течение сахарного диабета, способствует уменьшению клинических проявлений, а в ряде случаев предотвращению возникновения осложнений, уменьшает проявления сопутствующих недугов.

Особое место в питьевом лечении при сахарном диабете занимают магнийсодержащие минеральные воды. В общей гамме макро- и микроэлементов ионы магния занимают особое положение. Вместе с ионами кальция магний определят активность более 300 ферментов. Известна роль магния в поддержании оптимального функционирования кардиомиоцитов, и его дефицит провоцирует развитие различных заболеваний сердца. Кроме того, магний через различные механизмы осуществляет контроль над артериальным давлением. Наконец, ионы магния необходимы для обеспечения процессов пищеварения, поскольку с одной стороны – регулируют моторику кишечника, а с другой – способствуют образованию и выделению желчи. Доказано снижение при сахарном диабете концентрации ионов магния в крови на 10-12%. Поэтому дополнительное поступление ионов магния путем внутреннего приема минеральной воды позволяет достаточно эффективно восполнять резервы магниевого гомеостаза и способствовать активации метаболических реакций, что жизненно необходимо при сахарном диабете.

Результаты  клинической апробации лечебной минеральной воды «Donat Mg» (содержание Mg 1014 мг/л)  (курорт Рогашка Слатина, Словения) на базе эндокринологического отделения МКБ №11 и диабетологического санатория им. Чкалова свидетельствуют о высокой эффективности кренотерапии магниевыми водами в комплексном лечении больных сахарным диабетом. 

Питьевое лечение бутилированными минеральными водами, такими как «Donat Mg», Ессентуки №17, Ессентуки №4, Ессентуки «Новая» целесообразно включать в комплексную терапию сахарного диабета в посткурортном периоде. Минеральные воды оказывают воздействие на основные звенья патогенеза сахарного диабета, его проявлений. При этом наблюдается улучшение островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющееся в оптимизации продуцирующей способности бета-клеток за счет увеличения лабильного и основного пулов инсулина, эффективности его действия в тканях. Восстанавливается нарушенное взаимодействие инсулина и глюкагона. Активизируется кишечно-панкреатические и нейроэндокринные взаимосвязи, секреция гастрина, интестинальных гормонов, активно влияющих на функцию островкового аппарата поджелудочной железы. Ингибируются контринсулярные воздействия, что снимает напряженную стимуляцию бета клеток островков и приводит к повышению их функциональных резервов.

При сопутствующих заболеваниях органов пищеварения у больных сахарным диабетом назначают и другие методы внутреннего применения минеральных вод: дуоденальный дренаж, промывания желудка, микроклизмы, сифонные промывания кишечника. Ректальные способы введения минеральной воды у больных сахарным диабетом способствуют быстрому устранению кетоацидоза. 

Комплексное курортное лечение больных сахарным диабетом 

Наилучший и более продолжительный эффект курортного лечения (до 10—14 месяцев) при сахарном диабете достигается при сочетании питьевого лечения и бальнеотерапевтических процедур.

Минеральные ванны оказывают нормализующее влияние на нейроэндокринную регуляцию обмена веществ, уровень окислительно-восстановительных процессов, деятельность внутренних органов и физиологических систем. Они способствуют образованию биологически активных веществ, что приводит к изменению регуляции деятельности как отдельных внутренних органов, так и целых функциональных систем, в том числе эндокринной. При приеме минеральных ванн у больных сахарным диабетом отмечена благоприятная динамика показателей всех видов обмена, активизируется функциональное состояние нервной системы, метаболизм, при этом оказывается положительное воздействие на нейрорегуляторные механизмы, способствуя нормализации и стабилизации гемодинамики. Минеральные ванны значительно усиливают неспецифические факторы защиты и улучшают показатели специфического иммунитета, улучшают углеводный и другие виды обмена, кроме того, оказывают положительное воздействие на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, кожи, почек, половой сферы и др. Наиболее значительный эффект отмечается при применении газовых минеральных ванн: углекислых, углекисло-сероводородных, радоновых. 

Углекислые ванны повышают тонус нервной системы, благотворно действуют на сердечнососудистую систему, улучшают обмен веществ. Под влиянием углекислых ванн происходит расширение мелких артерий, капилляров, увеличивается их число, ускоряется капиллярный кровоток, что особенно важно для больных с ангиопатиями. 
Применение «сухих» углекислых ванн в комплексной курортной терапии играет важную роль в профилактике и лечении диабетических микроангиопатий. В отличие от водных углекислых ванн они  не вызывают значительного перераспределения циркулирующей крови и отрицательных реакций со стороны сердца.

Радоновые воды способствуют улучшению микроциркуляции в тканях, нормализации функции поджелудочной железы, снижают уровень сахара в крови, эффективны при лечении ангиопатий и других осложнений сахарного диабета.

Сульфидные (сероводородные) ванны (типа Мацеста) способствуют интенсификации углеводного обмена, что приводит к снижению гипергликемии у больных сахарным диабетом.

Грязелечение может применяться лишь у 10—15% всех больных сахарным диабетом (по данным исследований курорта Ессентуки  и Пятигорского НИИ курортологии), поскольку при этом нередко повышается активность коркового и мозгового слоя надпочечников, а по некоторым данным, и возбудимость симпатического отдела нервной системы. Указанные механизмы в ряде случаев, приводят к ухудшению состояния углеводного обмена, особенно при плохой компенсации и тяжелом течении заболевания. В этой связи применение грязелечения у лиц с сахарным диабетом весьма ограничено, требует осторожности и особого контроля за состоянием пациентов. 

Физиопроцедуры, в отличие от грязелечения, не оказывают отрицательного влияния на нарушенные показатели углеводного обмена и являются методом выбора при лечении больных сахарным диабетом в состоянии суб- и декомпенсации, с тяжелым или лабильным течением заболевания.

Особенно эффективно применение «сухих» углекислых ванн в комплексной курортной терапии, которые играют важную роль в профилактике и лечении диабетических микроангиопатий. 

В комплексном курортном лечении также широко используются фитотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия, лечебная физкультура. 

Лечебная физкультура в комплексной курортной терапии больных сахарным диабетом в виде специальных комплексов кинезитерапии согласно исследованиям, проведенным в клинике эндокринологии «СКК Нареченски бани» (Болгария) являются патогенетически обоснованными и имеют высокую терапевтическую значимость. Исследования многих авторов доказывают, что систематические физические нагрузки, адекватные состоянию больного, снижают потребность в сахароснижающих препаратах. Адекватность нагрузки определяет врач ЛФК совместно с эндокринологом по изменению уровня гипергликемии, гликозурии, массы тела. 

Широкий спектр лечебных процедур, используемых в курортной терапии больных сахарным диабетом, позволяет подобрать адекватную лечебную методику для каждого больного с учетом тяжести течения основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии и обеспечить максимальный эффект проводимой терапии. Например, комплексное лечение больных сахарным диабетом в Болгарском национальном реабилитационном центре «СКК Нареченски бани», включало медикаментозную терапию, диетотерапию, питьевое лечение слабоминерализованной (1,46 г/л) слаборадоновой, гидрокарбонатно-сульфатной натриевой минеральной водой, физиотерапию, кинезитерапию, гипнотерапию. В результате лечения выявлена положительная динамика клинических симптомов, статистически значимое снижение сахара крови (от 10,2 ммоль/л до 5,85 ммоль/л), значительное улучшение показателей липидного обмена.

При своевременном направлении на курортное лечение в ранней стадии сахарного диабета и с начальными проявлениями осложнений высока возможность достичь стабилизации процесса, а ряде случаев и регресса заболевания, предотвращения развития осложнений. 

Курортное лечение должно занимать особое место в лечении больных сахарным диабетом в тех случаях, когда сахарный диабет протекает на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, ожирением. 

В настоящее время лечение больных сахарным диабетом организовано во многих специализированных профильных санаториях для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Между тем эта категория больных нуждается в лечении по поводу и других заболеваний.

Общепризнанно, что рациональный план питания и фармакологическая сахароснижающая терапия являются основами лечения больных сахарным диабетом. Статистика свидетельствует, что 17% всех конфликтных ситуаций по поводу некачественной организации медицинской помощи на курортах связаны с сахарным диабетом, а именно отсутствием в санаториях должной организации питания для этой категории больных. По мнению израильских врачей, диета больного сахарным диабетом – идеальная диета для любого здорового человека. Во всех специализированных санаториях организовано 6-ти разовое питание по двум диетам: для больных, получающих инсулин, и для больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. 

Во многих санаториях в лечебный комплекс больных сахарным диабетом введена «Школа по управлению диабетом», которая обучает больного управлять своим заболеванием, контролировать течение диабета и тем самым активно участвовать в лечении. В «Школе по управлению диабетом» больных обучают самоконтролю, принципам рационального питания, методикам дозированных физических нагрузок, коррекции доз инсулина в зависимости от уровня гликемии. В комфортных условиях курорта, окруженные внимательным и высококвалифицированным персоналом, больные гораздо быстрее учатся правильно жить со своей болезнью, добиваясь, по крайней мере, стойкого улучшения.

Признавая безусловный приоритет привентивной курортологии, тем не менее, следует отметить, что в этом виде медицинской помощи нуждается категория больных с длительными, часто рецидивирующими заболеваниями, находящимися в стадии субкомпенсации. Это связано, прежде всего, со стремлением больных лечиться в более комфортных условиях, которые может предложить курорт при возможности сочетания немедикаментозной терапии с высокоэффективными фармпрепаратами и современными медицинскими технологиями. Лечение этой категории больных возможно только при соблюдении принципов этапности терапии и преемственности между городскими ЛПУ и ЛПУ курортов. В отечественной и мировой практике курортной медицины существенно расширяется круг лиц, показанных для курортной реабилитации и круг показаний к использованию питьевых вод, грязей, бальнеопроцедур. Основными принципами проведения реабилитационных мероприятий у длительно белеющих пациентов сахарным диабетом являются принцип системного анализа клинического статуса для индивидуализации реабилитационных программ, принцип специализации и интеграции.

Еще один важный аспект курортного лечения больных сахарным диабетом  – диализ в условиях курорта. Больные сахарным диабетом, имеющие диабетическую нефропатию, могут пройти комплексное лечение в России (Сестрорецкий курорт) и Чехии (Марианске Лазне, клиника «Виндсор» в санатории «Пацифик-Астория»). 

Минеральные воды, климатотерапия, ландшафтотерапия наряду с методами ортодоксальной медицины значительно повышают эффективность комплексного лечения этой категории больных. Согласно исследованиям последних лет психическое состояние больных, нуждающихся в постоянном диализе, расценивается как астено-депрессивный синдром. Симптоматика депрессии нередко «маскируется» снижением контактов, инициативы, расстройствами сна, аппетита. Эти больные нуждаются в санаторно-курортном лечении, и просто в качественном отдыхе, что до недавнего времени было невозможно. Возможность проведения диализа в условиях курорта – новое направление в лечении этой тяжелейшей патологии, способное не только улучшить состояние пациента, но и значительно повысить качество жизни. 

Комплексное курортное лечение больных сахарным диабетом оказывает многообразное воздействие на организм. Лечение на курорте способствует улучшению общего состояния, повышению или восстановлению трудоспособности, благоприятно влияет на нарушенные при сахарном диабете обменные процессы, улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем. Лечение на курорте делает более доброкачественным течение сахарного диабета, предотвращает возникновение осложнений, уменьшает проявления сопутствующих заболеваний.

Автором разработана система подбора курорта (табл.), в которой отражены основные природные лечебные факторы. Курорты России и Европы систематизированы по регионам и, следовательно, по климатической зоне. Это особенно важно для лиц с хроническими заболеваниями и пожилых, а также при проведении коротких курсов курортной терапии, поскольку процессы адаптации и реадаптации, неизбежно возникающие при перемене климатических условий, могут значительно снизить эффект лечения и даже ухудшить течение заболевания. В таблице приведены климатические характеристики курортов, указаны основные типы минеральных вод, лечебных грязей.

Учитывая тот факт, что в России существует уникальный курортно-рекреационный потенциал, ориентированный на предоставление лечебных услуг, система поиска курортов позволяет выбрать курорт с учетом основного и сопутствующего (конкурирующего) заболеваний в любом регионе России. Система писка курортов включает и курорты Европы, доступные для российского потребителя санаторно-курортных услуг и представленные на рынке ведущими туристическими компаниями.

В перечень курортов России и Европы, показанных для больных сахарным диабетом, вошли курорты и санатории, работающие по специальным программам лечения больных сахарным диабетом, организовавшие «школы по управлению диабетом», а также санатории, принимающие на лечение пациентов с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями, протекающими на фоне сахарного диабета.

Таблица 1. Перечень курортов Европы и России, показанных для больных сахарным диабетом
Опубликована в журнале Лечащий врач. - 2006. - N 2. 

© Надежда Маньшина 2006-20015
Источники: 
Маньшина, Н. В. Санаторно-курортное лечение сахарного диабета / Н. В. Маньшина // Лечащий врач. - 2006. - N 2. - С. 80-85
Маньшина Н.В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. : М, Вече, 2007, с. 596 

Фото: из открытых источников 

Список литературы
к статье: Санаторно-курортное лечение сахарного диабета / Н. В. Маньшина // Лечащий врач. - 2006. 
  1. Алексеев А.И., Шимонко И.Т., Орлов О.Б. Механизм лечебного действия вод типа Нафтуси // Здравниці України. — 1997. — № 3. — С. 16-18.
  2. Ботвинева Л.А, Самсонова Н.А. Эффективность комплексной курортной терапии больных сахарным диабетом, осложненным почечно-ретинальным синдромом // Вестник восстановительной медицины. – 2005. – №3 – С. 32-33
  3. Верещагіна Н.Я., Горіх Г.О. Застосування мінеральної води Збручанського родовища в лікуванні захворювань внутрішніх органів // Вісник наукових досліджень. – 1999. –  № 3. – С. 34-36.
  4. Гильмутдинова Л.Т., Савинцева Е.М., Мазитов Ф.Х., Ишмухаметова С.Х. Лечение больных с нарушенной толерантностью к глюкозе в сочетании с избыточной массой тела красноусольскими питьевыми минеральными водами. (НИИ восстановительной медицины и курортологии, Санаторий «Красноусольск», Уфа) // Сборник тезисов Первого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 20-21 сентября, 2004 г. – Москва, 2004. – С. 84-85
  5. Скрипченко, Н. Д. Шарафетдинов Х. Х., Плотникова О. А., Мещерякова В. А. Влияние гипокалорийной диеты на клинико-биохимические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа. // Вопросы питания : научно-практический журнал. – 2002. – Том 71,№ 4 . – С. 13-17.
  6. Ефимов А.С. Актуальные проблемы клинической диабетологии. Патогенез, классификация и лечение диабетических ангиопатий. Медичний Всесвіт. №1-2.2002
  7. Ефимов А.С., Ткач С.Н., Скробонская Н.А. и др. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом. — К.: Альтпрес, 2001. — 224 с.
  8. Кирилюк М.Д., Місце і значення санаторно-курортного лікування хворих на цукровий діабет та осіб із порушеною толерантністю до глюкози. Обзор литературы //Международный эндокринологический журнал 4(6) 2006
  9. Колесник К.Э. Бальнеотерапия как этап санаторно-курортного лечения у детей с сахарным диабетом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2003. — № 4. — С. 26-30.
  10. Котешева И.А., «Лечебная физическая культура как средство профилактики сахарного диабета у детей и подростков». // Качество жизни. Медицина. – 2003 –  № 1. – С.62-65.
  11. Оржешковский В.В., Оржешковский В.М. Физиотерапия сахарного диабета // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – Т. 4. – С. 46-52.
  12. Симеонов С., Нончев И., Попова Д. Ефект на лечението в СКК Нареченски бани при пациенти с диабет тип 2 // Доктор Лято, 1999
  13. Топурия Д.И. Сравнительная оценка эффективности курортного лечения больных сахарным диабетом 2 типа с применением лечебной гимнастики в воде и лечебной гимнастики в зале // Сборник тезисов Первого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 20-21 сентября, 2004 г. – Москва, 2004. – С. 57-58
  14. Топурия Д. И. Природные и преформированные физические факторы в лечении поздних осложнений при сахарном диабете типа 2 // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2004. – № 5. – С. 20-22.


Комментариев нет: